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Politique d'amélioration
Politique d'amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins 2024
La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins repose sur l’engagement et les valeurs partagées par l’ensemble des professionnels de l’établissement. Elle est établie en fonction des besoins et du niveau de qualité attendus par les patients, leurs proches/aidants et, plus largement, par l’ensemble des usagers et partenaires, en prenant en compte les contraintes internes et externes spécifiques à l’établissement.
Objectifs
En matière de qualité et de sécurité des soins, la Direction, en collaboration avec la CME et le COPIL, ainsi qu’avec les différentes instances dont la CDU, a pour objectif de :
- définir, dans un PAQSS, les objectifs à atteindre dans une recherche permanente de qualité et de sécurité des soins, en conformité avec les textes réglementaires et les recommandations de bonnes pratiques,
- élaborer des plans d’actions par secteur d’activité dans le cadre de Revues de Direction quadrimestrielles,
- assurer le développement de la démarche qualité et le suivi de son état d’avancement dans le cadre du référentiel de Certification HAS,
- s’approprier les nouvelles méthodes d’évaluation (patient traceur / parcours traceur / traceur ciblé / audit système / observations) et les nouveaux outils de la procédure de Certification HAS,
- définir les missions de chacun en matière de qualité et de sécurité des soins par la formalisation et l’application de documents qualité maîtrisés, et par la participation aux instances et groupes de travail,
- définir, dans le cadre du PAQSS, les actions d’amélioration à engager pour atteindre les objectifs fixés,
- s’assurer, dans un souci d’efficience, que les moyens humains, matériels et financiers nécessaires sont mis en œuvre pour atteindre les objectifs,
- développer la culture qualité et sécurité des soins par une évaluation de la satisfaction du patient et le recueil de son expérience, en développant notamment la prévention de la maltraitance et une culture de la bientraitance,
- s’assurer du déploiement de la qualité et de la sécurité des soins via notre système de management par la qualité.
Politique Qualité & Sécurité – Projet d’établissement
Cette politique, basée sur le développement permanent de notre structure et la responsabilisation forte de nos personnels et de nos praticiens, fait partie intégrante du projet d’établissement.
- d’avoir une vision globale sur l’organisation, le management et la gestion des secteurs d’activité,
- de fixer clairement les objectifs traduisant une stratégie pour s’adapter (voire anticiper) les évolutions techniques, réglementaires, sociales et environnementales,
- de rassembler les professionnels autour d’une vision partagée du développement stratégique de l’établissement.
Le projet d’établissement se décline dans ses différents volets (Politiques / Projet Médical / Projet de Soins / Projet Social / CDU / Schéma Directeur des Systèmes d’Information / CPOM / Évolution future de l’établissement) et prend en compte leurs traductions financières. Par les règles et priorités qu’il détermine, il est le garant de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients.
- la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoire » : organisation régionale (PRS), gouvernance, accès aux soins, prévention et santé publique (plans nationaux)…
- le contexte sanitaire : CPOM, Certification HAS
- les indicateurs nationaux obligatoires
- la tarification à l’activité et ses conséquences
Dispositif d’évaluations internes
L’établissement accorde au dispositif d’évaluation une place prépondérante, conformément à la PGC 09 « Dispositifs d’évaluations internes ». Les différents types d’évaluations menées sont :
- les méthodes d’évaluation développées par la HAS : patient traceur, parcours traceur, traceur ciblé, audit système et observations,
- les audits de pratiques formalisés en interne,
- la Revue de Direction « Visite terrain »,
- les revues de pertinence des soins,
- le E-Learning elis@ : programme d’auto-formation à distance (contenus pédagogiques + questionnaires en ligne 24h/24h), avec QCM en fin de programme,
- les CREX et RMM complètent l’évaluation des pratiques professionnelles et peuvent déboucher sur une revue de pertinence des soins.
- prendre en compte l’expérience du patient pour certaines méthodes,
- réunir les professionnels autour de la prise en charge du patient tout au long de son parcours,
- favoriser les échanges et la communication entre les acteurs et avec le patient,
- viser l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
La CME contribue à la stratégie de déploiement de ces méthodes. Les autres instances sont consultées (résultats d’enquêtes de satisfaction, événements indésirables, plaintes et réclamations). L’organisation et les actions d’amélioration sont suivies en Revues de Direction, CME, CSSI, CDU et autres instances, avec information des personnels et praticiens via l’espace professionnel du site.
Satisfaction & expérience patient
Satisfaction des patients : l’évaluation s’inscrit dans une démarche continue d’évaluation de la qualité des services offerts aux patients en recueillant leurs expériences.
La mesure de la satisfaction rend le patient co-acteur de sa prise en charge, en lui donnant la parole sur son ressenti, et permet de mettre en œuvre des actions d’amélioration au plus près des attentes.
Différents outils permettent de mesurer le niveau de satisfaction et d’expérience :
- engagement dans la démarche nationale e-satis, copilotée par la HAS et le Ministère chargé de la Santé,
- questionnaires « Contact du lendemain » (SMS et/ou e-mail) le lendemain de la sortie : Hospitalisation et Unité de Chirurgie Ambulatoire,
- questionnaires de satisfaction interne : service de Dialyse ambulatoire,
- questionnaires internes (SMS et/ou e-mail) 4 semaines après la sortie : évaluer le retour à domicile,
- évaluations « patient-traceur » lors de l’entretien avec le patient,
- recueil des avis des patients publiés sur les réseaux sociaux.
Instances
La qualité de la prise en charge concernant tous les professionnels de santé, de nombreuses instances intégrant toutes les catégories professionnelles sont en place afin de mener une réflexion commune sur certains thèmes.
Développement durable
La politique d’amélioration intègre la dimension développement durable (axes social, économique, environnemental) et vise une traduction opérationnelle, dans une recherche individuelle et collective de pérennité de l’établissement.
L’établissement participe chaque année au Baromètre Développement Durable.
Système qualité
Le système qualité de l’établissement est intégré à la démarche qualité globale des Établissements Sainte Marguerite, sous la responsabilité d’un Directeur / Responsable Qualité, par délégation du Directeur Général, avec : un Directeur Adjoint ESM – Qualité, Risques et Vigilances, une Coordinatrice Qualité - Risques & Vigilances, et une Assistante Qualité - Risques & Vigilances.
Cette démarche est basée sur la prévention du risque et l’évaluation des pratiques professionnelles, selon les principes de la Certification AFNOR ISO 9001, appliqués à l’ensemble des secteurs : Revue de Direction / PAQSS / système documentaire / suivi d’indicateurs / évaluation des pratiques.
Management par la qualité
La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de La Clinique de La Ciotat, après une période de convergence des démarches de Certification HAS et ISO 9001, a fait le choix du seul référentiel de la Haute Autorité de Santé pour déployer son système global de management par la qualité.
La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est communiquée sur le site internet de l’établissement :
- à l’ensemble des professionnels dans l’espace professionnel
- aux patients, à leur entourage et autres usagers dans l’espace patient – rubrique « Sécurité des Soins » – « Politique d’amélioration »
Politique de Gestion des Risques associés aux soins 2024
La politique gestion des risques repose sur l’engagement et les valeurs partagées par l’ensemble des professionnels de l’établissement. Elle est établie en fonction des besoins et du niveau de sécurité attendus par les patients, leur famille, et plus généralement par l’ensemble des usagers et partenaires.
Indissociable de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, elle fonctionne en concertation et en adéquation avec cette dernière, et s’appuie notamment sur le système qualité en vigueur et les outils fournis.
Responsabilités, programme & plans d’actions
En matière de gestion des risques associés aux soins, la Direction, en collaboration avec la CME et le COPIL, a la responsabilité, après bilan de l’existant, de :
- désigner un Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins (CGRAS),
- définir un programme d’actions de gestion des risques associés aux soins,
- définir, adapter et mettre en place les structures pour le pilotage, la coordination et le traitement des risques (plans d’actions avec échéances, responsables, indicateurs de suivi),
- développer la culture de sécurité des soins et les pratiques de management associées,
- suivre la mise en œuvre du programme d’actions et en évaluer les résultats.
Périmètre des actions
Toutes actions ayant pour objet :
- les risques directement associés aux soins (organisation et coordination des soins, actes médicaux, hygiène, utilisation d’un produit de santé, gestion de l’information, etc.),
- les risques liés aux activités de soutien (effectifs, compétences, équipements/maintenance, achats/logistique, système d’information, etc.),
- les risques liés à la vie hospitalière et à l’environnement (sécurité des personnes et des biens, etc.).
Politique & Projet d’établissement
Cette politique, basée sur le développement permanent de notre structure et la responsabilisation forte de nos personnels et de nos praticiens, fait partie intégrante du projet d’établissement.
Le projet d’établissement, dans le cadre des orientations stratégiques, des CPOM et de la Certification HAS, a permis :
- d’avoir une vision globale sur l’organisation, le management et la gestion des secteurs d’activité,
- de fixer clairement les objectifs traduisant une stratégie permettant de s’adapter (voire anticiper) les évolutions techniques, réglementaires et sociales,
- de rassembler les professionnels autour d’une vision partagée du développement de l’établissement.
Le projet d’établissement se décline dans ses différents volets (Politiques / Projet Médical / Projet de Soins / Projet Social / CDU / Schéma Directeur des Systèmes d’Information / CPOM / Évolution future de l’établissement) et prend en compte leurs traductions financières. Il garantit la qualité et la sécurité des soins délivrés aux patients.
- la loi «Hôpital, Patients, Santé et Territoire» : PRS, gouvernance, accès aux soins, prévention et santé publique…
- décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 : politique arrêtée par le Directeur en concertation avec la CME (art. R6111-2 CSP) et mise en œuvre par un coordonnateur (art. R6111-4 CSP),
- décret n°2016-1606 du 25 novembre 2016 : déclaration des évènements indésirables graves associés aux soins,
- contexte sanitaire : CPOM et Certification HAS,
- indicateurs nationaux obligatoires,
- bilan annuel des EIGS déclarés sur la plateforme nationale publié par la HAS,
- tarification à l’activité et ses conséquences.
Conformément au décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010, un Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins a été désigné. Il est en charge du COmité des VIgilances et de GEstion des RISques (COVIGERIS), instance transversale aux Établissements Sainte-Marguerite.
Conformément à la réglementation et à son règlement intérieur, le COVIGERIS :
- développe un programme de gestion globale et coordonnée des risques (règlement intérieur, programme d’actions, plans d’actions) avec objectifs et actions de prévention, maîtrise, sensibilisation, information, formation et évaluation,
- coordonne les vigilances sanitaires réglementaires instaurées dans chaque établissement.
Au travers du CGRAS, le COVIGERIS est notamment amené à :
- contribuer à la définition des orientations stratégiques et au programme d’actions qualité/sécurité des soins,
- diffuser l’expertise méthodologique relative à la prévention, l’identification, l’analyse, la récupération et la réduction des évènements indésirables associés aux soins,
- participer à l’identification des risques a priori et à la définition des indicateurs de suivi,
- contribuer à l’organisation et au recueil de données internes en lien avec la sécurité des soins,
- veiller à l’analyse des évènements indésirables en lien avec plaintes/réclamations et secteurs d’activité,
- veiller à la mise en œuvre du programme d’actions avec les experts et personnes ressources,
- coordonner une veille scientifique et réglementaire,
- présenter le bilan ESM des EIGS.
Et ce, en concertation avec :
- la Direction des Soins,
- la Commission des Usagers (CDU),
- l’Équipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH),
- le réseau de correspondants pour les vigilances réglementaires,
- les responsables du management de la qualité en prise en charge médicamenteuse, en stérilisation,
- le service Qualité, Risques & Vigilances,
- le réseau éventuel de référents médicaux et paramédicaux,
- le service de santé au travail,
- le médecin responsable du Département d’Information Médicale (DIM),
- les professionnels chargés de la gestion des plaintes et des réclamations.
Organiser la gestion des risques
Consiste à impulser une politique et une culture de sécurité, définir les responsabilités, identifier les risques, les analyser puis les réduire.
- s’assurer que la gestion des risques associés aux soins est efficiente dans chacun des établissements du groupe et la coordonner,
- rédiger des plans d’actions communs et spécifiques, réévalués au besoin (non figés dans le temps),
- réduire les risques par des mécanismes de prévention/protection : identification, analyse, hiérarchisation, traitement,
- organiser et traiter les informations relatives aux risques.
Les résultats des analyses permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter. La gestion d’une éventuelle crise est organisée : le plan blanc (PGC 11) comporte un volet relatif aux risques numériques.
- établir la liste officielle des responsables et acteurs de la gestion des risques et la diffuser,
- coordonner et uniformiser les politiques par des outils communs,
- harmoniser les procédures pour améliorer cohérence, performance et adhésion,
- rédiger et valider les documents qualité et recommandations de bonne pratique encadrant la gestion des risques.
Organiser la vigilance sanitaire
Le dispositif de vigilance sanitaire vise à renforcer la sécurité sanitaire par la connaissance des risques afin d’éviter leur récurrence. Le signalement, l’analyse, la gestion des alertes et la traçabilité des produits sont essentiels. Les vigilances sanitaires réglementaires s’appliquent aux produits de santé ainsi qu’aux cosmétiques.
- s’assurer que les vigilances sanitaires sont opérationnelles et les coordonner,
- délimiter le périmètre des vigilances à encadrer (périmètre évolutif),
- établir et diffuser la liste des responsables et acteurs des vigilances,
- s’assurer qu’une politique de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle est en place dans chaque établissement,
- coordonner et uniformiser les politiques via des outils communs,
- harmoniser les procédures pour améliorer cohérence, performance et adhésion,
- rédiger et valider les documents qualité et recommandations encadrant les vigilances,
- assurer des échanges d’informations transversaux entre professionnels,
- améliorer le recueil, le contenu, la circulation et la transversalité de l’information,
- développer la communication interne (éviter la perte d’information) et externe (échanges techniques, réglementaires, méthodologiques),
- s’assurer que les professionnels sont informés et formés à périodicité définie,
- participer à la formation continue des professionnels de santé,
- évaluer les activités de vigilances sanitaires et la sécurité transfusionnelle,
- définir des méthodes et indicateurs pour l’analyse, l’évaluation et le suivi des vigilances et de la sécurité transfusionnelle,
- assurer un bilan des alertes et déclarations, des suites données et des incidents en rapport, ainsi que tout autre indicateur nécessaire.